有些课就像探案一样，刚开始老师设下迷局，学生漫无头绪，最后才慢慢展示出整个事件的真相。近期，上海交大医学院附属新华医院的薛海虹，携带一份28页、1.4万字的“以问题为导向”教材，走进了大二学生课堂。这不是医科教程的节选，而是全院pbl案例评比大赛特等奖作品。其实，这更像是她自己创作的一部剧本，剧本的名字就是一个“问题”：《为什么孩子一哭嘴就发紫》。
课堂再现
薛老师先发给学生这出剧目的“第一幕”——1页纸，上面写着一名只有4个月大男孩子的入院症状。“孩子瘦小，一哭嘴就发紫，哭得厉害时连手指也发紫。因为清晨醒后哭闹，忽然脸色发青，连气也接不上来，爸爸妈妈忙把他送到医院儿科急诊室就医。”医科大学生们开始有点摸不着头脑，七嘴八舌讨论起来：是呼吸系统问题还是循环系统问题，是肺炎还是心血管不好？
接着“第二幕”来了，另一页纸发下——孩子体格检查报告出来了：体重、肛门体温、心率、呼吸频率、心音、呼吸音都一一写明。学生们开始有点眉目，其中一名“书记员”在讲台白板上整理和排查种种可能病因，并开始针对性地给予急救手段，譬如吸氧、注射、服药等。
孩子镇静下来，有所好转。“好了，3小时后，大家又有了实验室化验结果。”薛老师终于发下“第三幕”——第3页讲义纸：血常规各项指标，及x光检查图像等。此时，薛老师启动“幕间休息”，中止讲课40分钟，让学生去图书馆、资料室或上网查看，辅助判断病因。学生们彼此分工，有些查呼吸系统症状，有些查循环系统症状。众人回到课堂时，诊断思路已越发明确：可以排除其他疾病，直指心脏问题。当这类“医学生侦探”基本看出这是一种先天性心脏病引发的“紫绀”时，这第一部分的课时才算告一段落。
下面的第二部分课时，集中在治疗方案与办法确定上。薛老师的教材一直用孩子爸爸妈妈的口吻向学生提问。“父亲说家从来没孩子得过心脏病，问大夫先天性心脏病是如何发生的，并请大夫配些药带回家给孩子吃。”之后，薛老师继续设计故事情节——约3个月后孩子来门诊复诊，母亲说孩子还是养不胖，哭吵后有时会出现唇周发紫，偶尔有咳嗽。曾带孩子去其它医院就医，有大夫建议早点做心脏手术。她提问：“这病会愈加严不严重？会干扰孩子的智商吗？平常应该注意什么？何时开刀最好？”
一连串的问题，逼得学生们不断加深考虑和学习。他们分组讨论，集体制作出一份份“案例机制图”，整个先天性心脏病的诊断、治疗、预后、康复步骤都形成了详尽图表，同意临床资深的薛老师的检验。
在最后一部分的总结课时中，薛老师还不忘加入“医患关系处置”环节，让学生讨论在临床怎么样更好地与患儿和家属交流，普及遗传原因、射线等环境原因、孕妇生病服药等母体原因与先天性心脏病的关系，提出有效预防手段。她说，下次上课还要设置一个“没钱看病”的父母角色，考验学生们的处置能力……
名师点评
上海交大医学院副院长黄钢教授：传统的单向灌输式的教学把“教”放在最重要地方，过多关注常识传授，以“教师——课堂——教程”为主轴，忽略学生的能力培养与素质提高，忽略临床实践与处置问题的能力练习，需要加以改革和革新。学校通过调查问卷、师生座谈会等形式知道新的“探究式学习”成效，结果讲课教师对学生能力的总体评价86%评优、14%评良，没出现“一般”或“差”的评价。
北京大学医学部周长满教授：以往的教学中，“教师讲课学生听”，被动同意常识，即便验证性实验也是在教师的指导下，学生按部就班地做。与传统教法完全不同，“以探究为基础的学习”让学生查阅文献、采集资料，从未知问题出发进行学习、探讨，使学生关注到“常识”形成背后的知识，从中感悟和学习“常识”形成及创造中的科学思维、办法和方法。这种教学是培养本科生革新能力的有效渠道和模式，对高校教学改革及革新人才培养具备肯定指导意义和推广价值。
记者手记
从小学到大学，老师上课通常都是先写好标题，说“同学们，今天大家上什么什么”。譬如生理课就是“今天大家上心脏与循环系统”，然后老师把教科书上的规范答案告诉学生，包含这一系统的生理结构、基本功能、容易见到症状等等。
可喜的是，近来大学里时尚起与此认知过程相反的课程新上法。老师抛给学生的不是固有些答案而是开放的问题，就譬如面对一个呼吸困难、心跳加剧的急救病比如何诊疗，让学生一层层揭开表象、深入本质，像剥笋一样找到真的病根与疗法。
最糟的课就是老师照本宣科、学生“阿宝背书”，而最好的课就是学生和老师都爱上的课。可以说，这种pbl教学法同时调动起师生的上课积极性，学生通过“解剖一只麻雀”，学会应付相同种类案例的实战能力，老师也发挥源于己的创造力，把教材写得愈加贴近实质。事实上，这种课对学生特别是教师提出了更高需要。像薛海虹如此的儿科心脏中心临床大夫，不断积累张三李四的病例，并糅合到同一出“剧本”中；也唯有这样，才能使学生掌握举一反三，在复杂多变的现实情境中，探索出学习的新思路。期待如此的好课愈加多。
